惠民保需要沿着“普惠性”的方向,围绕“价值性”与“可持续性”平衡机制加深模式探索。

行至2022年,“惠民保”依然热度不减。“北京普惠健康保”自2022年1月1日保障正式生效以来,理赔服务正有序开展。这是惠民保高速发展的一个缩影。

对于惠民保的评判标准,在思派健康副总经理陈明东看来:“短期内看保障力度、理赔服务、价格等,长期需要观察机制建设、项目平稳持久运行。”

《“惠民保”发展模式研究报告》显示,惠民保的推出,对于提高中等收入和低收入群体抗风险能力、保障自我健康与资产稳定具有十分重要的价值,契合了时代发展要求和民众健康保障需求,正在呈现出快速的发展势头。

但值得关注的是,惠民保作为创新型商业健康保险产品,在运营模式、责任设计、保费厘定和产品宣传等方面仍然存在着不足和潜在风险,比如目前不同产品中政府机构的参与程度不一,百余款产品运营情况各不相同,既有定价不足、赔付压力不断增加的产品,也有定价保守、民众保障获得感不高的产品;既有参保率不断提升、可持续运营的产品,也有参保率极低、已经关停或后续大概率停运的产品。因此,惠民保需要沿着“普惠性”的方向,围绕“价值性”与“可持续性”平衡机制加深模式探索。

传统保险需超越惠民保的层次

2020年,“惠民保”进入大众视野,基于“政府指导、商业运作”的推动模式,各地争相效仿。

前述《报告》显示,从公开数据看,2021年1-6月全国累计运行的产品已经超过120款,参保人数近6000万,保费收入50亿元,半年内参保人数和保费均已超过2020年全年数据;截至10月,累计运行产品已经接近140款,参保人数超过8000万,保费收入超过80亿元,发展势头依旧强劲。

从各地的上线时间和地域分布看,呈现出从发达城市兴起,逐步向二三线城市拓展的态势,产品数量也呈现出与各地区基本医保基金收支水平的正向相关性,这与其作为基本医保补充定位相吻合。

惠民保的普惠价值显而易见。陈明东坦言:“原来市场上并不存在这种产品,民众对于普惠型保障产品的需求没有被满足。现在一家人的保障每年只需要几百元,至少满足了民众对于高额大病的保障需求。”

这实际上对商业保险是一种启示。陈明东称:“短期内惠民保一定会对目前医疗保险业务有所冲击,但传统保险业务的下降不仅仅是惠民保导致的,也是传统的保险走到了自身产品生命周期的转折点。传统保险里从民众角度看有很多的缺陷,比如对高年龄段人群的限制、严格的投保前健康条件、不便捷的投保方式、晦涩艰深的产品解释等。以上问题惠民保解决了一部分,但并没有全部解决。需要传统保险在吸收惠民保为代表的创新保险的优点后,自我革新重生出新的产品模式,超越惠民保的层次。”

2021年10月,银保监会发布的《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》指出,近年来,人身保险行业持续转型升级,服务民生保障能力明显提升,产品数量不断增长,但产品“同质化”情况严重,产品供给覆盖面不够广,风险保障功能尚未充分发挥。在此背景下,保险机构应多领域丰富产品供给,加大普惠保险发展力度,服务养老保险体系建设,满足人民健康保障需求,提高老年人、儿童保障水平,加大新产业新业态从业人员、各种灵活就业人员等特定人群保障力度。

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跟风较多、创新较少

“区域化定制”是惠民保的一个显著特征。前述《报告》显示,我国地区之间经济发展水平和人口基础等诸多因素的不同,造成了各地医疗保险政策、基金收入与支出水平、甚至居民的医保观念和医疗保障需求等均存在差异。“惠民保”采用“区域化定制”的运行策略,不仅能更好地适配各地不同的医保政策,也能发挥各地政府部门的主动性,满足不同地区居民差异化的保障需求。

然而,对于惠民保“同质化”的质疑越来越多。陈明东指出,惠民保本质就是城市化的定制,需要结合本地的医疗、医保情况来设计保障、设计服务等。之所以让人感到是同质化较强,主要是目前跟风的较多,搞创新的较少。定制化的产品不仅要体现在保障设计本地化,对于保险服务、健康管理服务也需要本地化,充分利用本地的医疗资源来提供服务。

惠民保的竞争越来越激烈。“现在确实出现了一个城市多个产品,市场主体快速开拓市场的情况。不过,一个城市多个产品是一种正常市场竞争的体现。市场竞争只要是符合法规、符合市场规律的竞争都是良性竞争。市场竞争产生社会效率的提升,对于民众都是好事。民众的选择是最好的回答。”陈明东说。

2021年6月,银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》,明确要求保险公司开展定制医疗保险业务,应遵循商业健康保险经营规律,实行市场化运作,按照持续经营和风险可控原则,科学合理制定保障方案;应因地制宜,保障方案体现地域特征,契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围;应严格遵守监管制度,基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定。

过低与过高的赔付率均非良性结果

更为重要的是惠民保的可持续性。近期,“沪惠保”的理赔压力成为行业持续讨论的话题。根据陈明东的观察,沪惠保从参保量上首年达到了739万人,参保率38.5%,保费规模8.5亿元。按首年参保人数算,是全国最高;按参保率算,在排除浙江等由政府强制收缴的项目外,也能进入全国前十。沪惠保生效日为2021年7月1日,但在2021年12月底公布的赔付已经达到3.78亿元,赔付率已达45%。结合赔付趋势,预计很有可能在首年就产生亏损。医疗保险的赔付在外界环境没有变化的情况下,会每年持续提高。沪惠保未来的可持续性,就寄托在参与的保险公司愿意亏损多久、亏损多大。但沪惠保在全国也是孤例,截至目前绝大多数的项目还是处在赔付较低的水平上。

陈明东强调,沪惠保的定期赔付公告不断在提醒政府、保险行业,需要有一整套完整的制度来保障项目的可持续运行。

前述《报告》显示,惠民保的普惠性决定了商业保险机构参与这一项目的当前收益会比较有限。保险机构参与的目的可能是基于数据积累、客户转化、产品创新或品牌打造等,甚至可能包括维护与地方政府或医保部门的良好合作关系,这就要求参与惠民保的保险机构需要结合自身的市场策略和偿付能力作出科学安排,不能在自身能力不足的情况下一味地跟风承保,放大经营风险,这也是当前承保公司以大中型险企共保模式为主的原因。大中型险企的经营能力和盈利能力具有明显优势,其对社会责任的承担也有更高的要求,在赔付费用上升后,除了简单地提高保费,增加保障门槛外,也有一定能力通过自行消化或者其他方式来填补损失,并以此来维持产品的高性价比,吸引更多投保人参与,以期形成正向循环,逐步达到可以维持平稳有序运行的状态。

尽管当前惠民保产品整体赔付率不高,但从中长期的可持续经营角度,过低与过高的赔付率均非良性结果。

整体而言,如何在保持普惠性的同时实现高赔付产品的持续发展,已经成为了对政府、险企以及平台机构等参与方决心与智慧的挑战。

(作者:李致鸿 编辑:马春园)

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